Skręcenie stawu skokowo goleniowego, to najczęstszy uraz w siatkówce. Nie może być traktowany jako osobna jednostka kliniczna ze względu na anatomiczne i funkcjonalne powiązanie z kończyną dolną i stopą. Występuje on najczęściej podczas lądowania na nierównym terenie lub na stopę innego zawodnika, przy agresywnym ruchu bocznym, przy zgięciu podeszwowym i inwersji stopy.

KONCEPCJA REHABILITACJI I PREWENCJI SKRĘCENIA STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO

Skręcenia stawu skokowo-goleniowego (AS) nie mogą być traktowane jako osobna jednostka kliniczna ze względu na anatomiczne i funkcjonalne powiązanie z kończyną dolną i stopą.

EPIDEMIOLOGIA

• AS stanowią 25% ogólnej liczby urazów
• 50% AS następuje w wyniku aktywności sportowej
• Piłka siatkowa, nożna, ręczna, koszykówka, futbol amerykański (50%)
• 85% AS w wyniku mechanizmu inwersji
• 10-19 lat najwięcej AS (M – 15-24 lat, F - >30 lat)
• 14% AS klasyfikuje się jako poważne
• Średnio AS wyłącza sportowca na 18 dni z treningów
• >10-20% (20-50%) AS nawrotowe
• Ekstrapolacja wyników z USA na teren Polski
  wskazuje na 1.5 mln AS rocznie

Maffulli,2008, Bahr,2009,Watermann,2010, Vries,2010, Choudhary,2010

MECHANIZM URAZU

• Nadmierna inwersja, z jednoczesną wewnętrzną rotacją tylnej części stopy, z zewnętrzną rotacją podudzia
  Maffulli,2008
• Podczas lądowania na nierównym terenie lub na stopę innego zawodnika, przy agresywnym ruchu bocznym, przy zgięciu podeszwowym i inwersji
  Bahr,2009
  
  

CZYNNIKI RYZYKA

• Poprzednie skręcenia
• Wadliwa postawa
• Płeć (F)?
• ROM?
• Wiotkość więzadeł wokół stawu skokowego?
• Siła mięśniowa?
• Mecz/trening
• Pozycja zawodnika
• Masa ciała
  Bahr,2009

KLASYFIKACJA URAZU

• Wszystkie 3 stopnie AS wymagają leczenia konserwatywnego
  Kerkhoffs,2002, Brükner,2007, Maffulli,2008, Bleakley,2010
• Wyjątek mogą stanowić wysokiej klasy sportowcy wymagający zabiegu operacyjnego
• III stopień wymaga leczenia operacyjnego
  Pijnenburg,2003

• 99% trafności
• Względy ekonomiczne (redukuje liczbę ocen radiologicznych)
• Skraca czas oczekiwania pacjenta na diagnozę
  Stiell,1994, Cameron,1999

• Program 10/5/10
• Progresywny trening począwszy od ćwiczeń na stabilnym podłożu, bez obciążenia, idąc w kierunku ćwiczeń
  na niestabilnym podłożu (wobbling board),
  z dodatkiem zewnętrznego obciążenia
  nieprzekraczającego 20-30% 1RM
  
  Reeser,2003, Bahr,2009
  CHŁODZENIE (cryotherapy)
  

• Tzw. Protokół przerywany (intermittent) 10-10-10,
co 2-3 godziny stosowany w pierwszych 72 h daje lepsze rezultaty od konwencjonalnego stosowania chłodzenia (20’ co 2 h)
Bakley,2006

• Kończyna powinna być uniesiona 30 cm powyżej poziomu tułowia, również w nocy, przez pierwsze 48-72 h
  Bahr, 2006

KRIOKINETYKA

• Naprzemienne stosowanie chłodzenia z ćwiczeniami aktywnymi, w bezbolesnym zakresie ruchu
• 10-20’- chłodzenie, 5’ – ćwiczenia x 3 serie, 4-5 razy /dzień/ przez pierwszy tydzień
• Ćwiczenia typu: AROM, wspinanie na palce, chód, jogging
  Knigth,1985, Carmann,1992, Pinciviero,1993

ROZCIĄGANIE ZGINACZY PODESZWOWYCH

ZGIĘCIE GRZBIETOWE

• Zgięcie grzbietowe (minimum 10º/30º) jest niezbędnym elementem do wykonania prawidłowego przysiadu, zeskoku
  (redukuje GRF)
• Ograniczone zgięcie grzbietowe może być tymczasowo wspomagane poprzez podkładkę pod piętę, połączone z agresywnym rozciąganiem mięśnia brzuchatego
  i płaszczkowatego
  Sharmann,2011

MOBILIZACJA STAWU POSKOKOWEGO

• Odtworzenie fizjologicznego zakresu ruchu ewersji w stawie skokowo-piętowym gwarantuje prawidłową pracę stopy i stawu skokowo-goleniowego
  Sharmann,2011

MECHANIZM KOŁOWROTKA
(WINDLASS MECHANISM)

Konieczność odtworzenia 60º zgięcia grzbietowego w stawie śródstopno - palcowym, gwarantującym sztywność śródstopia podczas biegu, skoku.
Sharmann,2011

RÓWNOWAGA NAPIĘCIA POWIĘZI

WIELOPŁASZCZYZNOWY PRZYSIAD

MIĘSIEŃ PISZCZELOWY TYLNY

MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI (WŁÓKNA TYLNE)

• Osłabienie (dezaktywacja) mięśnia pośladkowego średniego
  po jednej stronie może zwiększyć ryzyko AS ipsilaterlnie
• Staw biodrowy ustawia się w przywiedzeniu, co zwiększa moment supinacyjny w stawie skokowo-goleniowym
  Sharmann,2011

MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI (WŁÓKNA TYLNE)

MIĘSIEŃ POŚLADKOWY WIELKI

Następstwem skręcenia stawu skokowo goleniowego są zmiany w funkcji mięśni proksymalnych (opóźnienie czasu aktywacji mięśnia pośladkowego wielkiego)
(Bullock-Saxton, 1994)

TRENING EKSCENTRYCZNY I PLIOMETRYCZNY

• Ćwiczenia ekscentryczne są skuteczne w rehabilitacji po AS
  Collado,2010
• Trening pliometryczny (stosowany przez okres 6 tygodni) jest bardziej skuteczny od treningu oporowego
  Ismail,2010

ĆWICZENIA EKSCENTRYCZNE NA SKOŚNEJ PODKŁADCE

TAPE czy STABILIZATOR?

• Nie ma różnicy w skuteczności
• Względy ekonomiczne
• Preferencje zawodnika
• Po AS stosować tape lub stabilizator przez 6-12 miesięcy
  Kemler,2011

• U zawodników bez historii skręcenia stawu skokowo-goleniowego nie zaleca się stosowania zarówno tapu, jak i stabilizatora

SKUTECZNOŚĆ TERAPII?

• Leczenie funkcjonalne zapewnia szybszy FROM i powrót do sportu
• Leczenie funkcjonalne nie powoduje większej mechanicznej niestabilności niż inne terapie
• Leczenie funkcjonalne jest bezpieczne i bardziej ekonomiczne

Zastosowanie funkcjonalnej rehabilitacji z uwzględnieniem ćwiczeń dynamicznych, z kontrolą postawy jest bardziej skuteczne w porównaniu do innych form, typu:

• ultradźwięki
• laser
• homeoterapia
• unieruchomienie

SYSTEMATYCZNOŚĆ (Verhagen, 2004)

• Czas trwania interwencji - 36 tygodni
• 1127 uczestników (641-grupa badana/486-grupa kontrolna)
• 4 ćwiczenia na „wobbling board” o narastającym stopniu trudności
• Wykonywane przed każdym treningiem przez 20’

Obniżona liczba AS w grupie badanej.

JAK ZAPOBIEGAĆ NAWROTOM URAZU?

• Ćwiczenia kontroli ustawienia stopy w zgięciu grzbietowym, aktywujące ekscentrycznie mięśnie strzałkowe

RUCHOMOŚĆ CZY STABILIZACJA?

Koncepcja wg Gray Cook’a, 2005

PRZEWLEKŁA NIESTABILNOŚĆ STAWU SKOKOWEGO – CAI

• 10-20% pacjentów po AS przesuwa się do grupy z CAI.
• Sportowcy z wcześniejszą historią skręceń podczas lądowania potrzebują dłuższego czasu do przygotowania prawidłowej pozycji stawu skokowego w porównaniu z osobami bez historii skręceń
  Castro,2008
• Brak korelacji pomiędzy mechaniczną niestabilnością a dynamicznym deficytem kontroli pozycji stawu skokowego.
  McKeon,2008
• Brak zależności pomiędzy siłą mięśni strzałkowych a CAI.
  Kaminski,2002

PACJENCI PO ACLR (Paterno,2007)

• U pacjentów po ACLR, 2 lata po wznowieniu treningów sportowych istnieją asymetrie pomiędzy kończynami i zaburzenia biomechaniczne wykazane podczas fazy lądowania (opóźniony czas kontaktu kończyny operowanej)
• Ten fakt świadczy o zwiększonym ryzyku urazu w obrębie kończyn dolnych.